示　談　書

　　　　　　　　　　殿

下記に表示の事件について、次のとおり示談いたします。

第１条（事件の表示）平成○年×月△日午後8時20分ころ埼玉県××市△△△1丁目3番地の1「××」○○店内において、あなたが私の顔面を手拳で殴打し、左腋窩に噛み付くなどの暴行を加え、私に全治加療約21日間を要する鼻骨骨折、左腋窩部咬創等の傷害を負わせた事件。

第２条　上記の事件によって私が被った一切の損害の合計が金150,000円であることを確認します。

第３条　私は、本日、あなたの代理人である△△弁護士から、前条の損害賠償として金150,000円を領収しました。

第４条　以上の他に、本件に関して、あなたと私との間には何らの債権債務関係もないことを確認し、今後いかなる名目であれ、金銭の支払いその他の給付を要求することはしません。

第５条　私は、あなたの誠意を認め、本件に関しては、全て示談により解決することといたします。私はあなたが刑事罰を受けることを望みません。現在係属中の裁判においてあなたが寛大な判決を受けることを望むとともに、あなたが立派に更正して責任ある社会人として社会復帰することを期待します。

年 月 日

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