上 訴 権 放 棄 の 申 立 書

被 告 人

右私に対する　　　　　　　　　被告事件について、　　　　年　　　月　　日、　　　　　　　との判決を受けましたが、この判決に対する上訴権を放棄します。

年 月 日

被 告 人

裁判所　　　　　刑事部 御中