年　　　月　　　日

東京地方裁判所　御中

　事件名：

被疑者・被告人　　　　　　　　　　　　　　　　　

接見等禁止一部解除申立書

現在私は弁護人以外の者との接見及び文書の授受が禁止されておりますが、別添の信書を

住所

氏名　　　　　　　　　　　　　　（続柄等　　　　　）　

に郵送したいので、その限度で禁止を一部解除されるよう申立てます｡

以上