年　　　月　　　日

東京地方裁判所　御中

　事件名：

被疑者・被告人名：

住所

電話番号

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　㊞

被告人との続柄[　　　　　　　　]

接見等禁止一部解除申立書

現在上記の者に対しては弁護人以外の者との接見及び文書の授受が禁止されておりますが、別添の信書を被告人に郵送したいので、その限度で禁止を一部解除されるよう申立てます｡

以上